轻伤害保险咋赔？赔不了或者赔得少又该咋办？

先弄明白：啥是“轻伤害”？保险能赔的是哪种？

咱们得搞清楚，平时说的“轻伤害”和法律上或者保险条款里说的“轻伤害”，有时候不完全是一回事，咱们老百姓口中的“轻伤害”，大概就是伤得不重，比如手脚擦破皮、轻微骨裂、或者头破血流缝了几针,但没到危及生命或者落下终身残疾那种。

那保险能赔的“轻伤害”，主要看你买的是啥保险,最常见的能赔轻伤的保险有这么几种：

1. 意外险：这个最直接，不管是自己不小心摔伤、烫伤，还是被猫抓狗咬，只要符合“意外”的定义（突发的、外来的、非本意的、非疾病的），导致的轻伤治疗费用，意外险通常都能报，有的意外险还包含“意外伤残”责任，如果轻伤达到一定的伤残等级（比如某些骨折）,还能按比例赔一笔钱。
2. 医疗险：比如咱们常说的百万医疗险、小额医疗险，不管是意外还是疾病导致的住院或者门诊治疗，只要医疗费超过了免赔额（如果有的话），符合条款约定的，就能按比例报销，轻伤如果需要治疗,医疗险也能派上用场。
3. 重疾险：这个一般是针对非常严重的大病，比如癌症、心梗这些，普通的轻伤害，重疾险通常是不赔的，有些重疾险产品里会包含“轻症”保障，比如极早期的恶性肿瘤、轻微脑中风后遗症等，这些“轻症”虽然带个“轻”字，但实际上也是比较严重的疾病，和咱们今天说的这种外伤导致的“轻伤害”完全不是一个概念,别搞混了。

咱们今天重点聊的，主要是意外险和医疗险在面对日常“轻伤害”时的赔偿问题。

轻伤害保险到底咋赔？一步步来，不慌！

万一真不幸，比如运动扭伤了脚踝骨折了，或者被开水烫了一下需要住院，该怎么向保险公司申请赔偿呢？记住下面这几步,心里就有数了：

1. 赶紧报案！别拖着！

   • 这是第一步，非常重要！发生意外后，尽快（一般保险公司要求是知道或者应当知道保险事故发生后的24小时或48小时内，具体看条款）打保险公司的客服电话报案，跟客服说清楚什么时候、在哪里、因为什么原因受的伤,伤到了哪里。
   • 报案的时候，客服会告诉你接下来需要准备哪些材料，怎么提交,心里先有个谱。

2. 保留好所有证据！一个都不能少！

   • 就医凭证是核心：这包括门诊病历、住院病历、诊断证明（写清楚伤情，左桡骨远端骨折”、“面部皮肤裂伤”等）、医疗费用发票（这个最重要，原件！别弄丢了！）、费用清单、检查报告（X光、CT什么的）。
   • 意外发生的证据：如果是交通事故，要有交警的事故责任认定书；如果是在工作中受伤（符合工伤条件的），要有工伤认定；如果是被别人打伤，要有派出所的报案记录，如果是自己不小心摔倒，能有现场照片或者视频当然最好，没有的话,跟医生描述伤情时也要实事求是。

3. 等着保险公司定损/调查

   报完案、提交材料后，保险公司会进行审核，可能会有理赔员联系你，了解情况，或者委托第三方机构进行调查，尤其是对于一些伤情比较特殊或者金额较大的案件,咱们积极配合就行。

4. 提交索赔材料

   根据保险公司的要求，把所有准备好的材料（原件复印件要看清楚要求）提交上去，现在很多公司都支持线上提交,更方便。

5. 等着赔钱到账

   材料没问题，保险公司审核通过后，就会按照合同约定把赔偿金打到你指定的银行卡上，具体多久到账，不同公司、不同案件复杂程度不一样，一般快的几天,慢的一两周。

哪些情况可能“赔不了”或者“有纠纷”？

不是所有的轻伤害都能顺利拿到赔偿,这几点要特别注意：

• 不在保障范围内：比如你买的意外险，免责条款里写了“猝死不赔”、“醉酒后发生的意外不赔”、“打架斗殴不赔”，那如果你的伤害是因为这些原因导致的,保险公司就有理由拒赔。
• 没及时报案或材料不全：超过了报案时间，或者关键的发票、病历丢了，没法证明你的花费和伤情,理赔肯定会受阻。
• 没达到赔付标准：比如有的医疗险有“免赔额”，几百块钱以下自己承担，超过的部分才赔，如果你的医疗费没超过免赔额，那就赔不了，有的意外险的“意外医疗”责任也可能有免赔额和报销比例。
• 想“多赔点”而夸大事实：比如明明是轻伤，非要医生开“重伤”证明，或者虚报医疗费，这就涉嫌骗保了，不仅赔不到,还可能承担法律责任。
• 保险还没生效或者已经过期了：这个就不用多说了，合同都没效力,肯定赔不了。

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以案说法：

咱们来个简单的例子：

小明的故事：

小明买了一份综合意外险，包含意外身故/伤残和意外医疗责任，意外医疗保额1万，免赔额100元，100%报销社保范围内费用。

某天，小明在小区散步，下雨天路滑不小心摔了一跤，左手撑地导致手腕骨折，当时他有点懵，但想起买了保险,赶紧让家人打保险公司客服电话报了案。

随后，小明去医院急诊，拍了X光，确诊为“左桡骨远端闭合性骨折”，医生给他打了石膏，开了些活血化瘀的药，并嘱咐回家休养，定期复查，整个过程，小明保留了所有的病历、诊断证明、X光片、医疗费发票（总共花了3000元，都是社保内费用）。

第二天，小明整理好所有材料，通过保险公司APP上传了理赔申请，保险公司审核后，认为符合意外医疗责任，扣除100元免赔额，剩下的2900元全额赔付，几天后，2900元就到了小明的银行卡上,也算减轻了一点经济负担。

这个例子里，小明做得好的地方：及时报案、保留了所有证据、伤情和费用都符合保险责任,所以理赔很顺利。

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法条链接：

虽然具体赔偿看保险合同,但有些法律原则是通用的：

1. 《中华人民共和国保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”

   • 大白话：你索赔，就得提供证据，保险公司觉得你材料不全，得一次性告诉你缺啥,不能今天要这个明天要那个。

2. 《中华人民共和国保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外，保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务，保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”

   • 大白话：保险公司收到索赔后要赶紧审核，一般30天内要给结果，赔的话,达成协议后10天内要给钱。

3. 《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”

   • 大白话：如果你的轻伤是别人造成的，除了保险，你还可以向侵权人（责任人）索赔这些费用，保险赔的可能只是医疗费的一部分,其他损失可以找责任人。

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律师总结：

各位朋友，轻伤害保险赔偿，说简单也简单，说复杂也可能遇到坑，我给大家总结几点“干货”：

1. 买保险前，条款看仔细！特别是“保险责任”和“责任免除”，知道保什么、不保什么,别稀里糊涂签字。
2. 意外发生后，“两及时”！及时报案，及时治疗，报案时说清楚情况，治疗时跟医生说明是“意外受伤”（如果是意外的话）,病历写清楚。
3. “证据意识”要牢记！所有票据、病历、证明，甚至现场照片视频，都妥善保管，这是你索赔的“底气”。
4. 实事求是，不夸大、不隐瞒！诚信是保险的基石,骗保害人害己。
5. 遇到纠纷，别慌！如果觉得保险公司拒赔不合理，或者赔偿金额不对，可以先和保险公司沟通，看能不能协商解决，沟通不成，可以向银保监会投诉（12378热线），或者通过法律途径，比如向法院起诉来维护自己的合法权益，必要时,也可以咨询专业的律师。

希望今天这番话能帮到大家，保险是为了给我们的生活增添一份保障，了解清楚怎么用，才能让这份保障真正“保险”！

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