工伤保险报销，到底能报多少？报不了又该咋办？

咱们先得明白，工伤保险可不是万能的“医疗险”，它的报销范围和标准都是有明确规定的，出了工伤，先别慌，咱们得搞清楚哪些能报，哪些可能报不了，心里有个数,才能更好地维护自己的权益。

工伤保险，到底能给咱们报多少？

这得看您的工伤具体情况,工伤保险基金主要报销以下几大块：

1. 医疗康复类费用：这部分是实打实花出去的钱。

   • 治疗工伤的医疗费用：比如挂号费、检查费、药费、手术费等等，但这里有个关键点，得是“符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的”才行，有些进口药、高价药如果不在目录里，可能就报不了,这点大家要注意。
   • 住院伙食补助费：职工住院治疗工伤的,由工伤保险基金按照一定标准支付伙食补助费。
   • 到统筹地区以外就医的交通食宿费：如果当地看不了，需要到外地就医，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，那往返的交通费、住宿费、伙食费也能报一部分。
   • 康复治疗费：工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的,从工伤保险基金支付。
   • 辅助器具费：比如工伤导致残疾，需要装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

2. 伤残津贴与补助类：这部分是对因工伤导致劳动能力受损或暂时、永久失去劳动能力的补偿。

   • 停工留薪期工资福利待遇：这个钱不是工伤保险基金出，而是由用人单位支付，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付，一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经批准可以适当延长,但延长不得超过12个月。
   • 一次性伤残补助金：职工因工致残，经鉴定达到一定伤残等级的,从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。
   • 伤残津贴：如果工伤职工被鉴定为一级至四级伤残，保留劳动关系，退出工作岗位，从工伤保险基金按月支付伤残津贴，五级、六级伤残职工，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作，难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴。
   • 生活护理费：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。
   • 一次性医疗补助金和一次性就业补助金：这两项通常是在职工与用人单位解除或者终止劳动关系时支付，具体标准由各省、自治区、直辖市人民政府规定，其中一次性医疗补助金由工伤保险基金支付,一次性就业补助金由用人单位支付。
   • 丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：如果不幸发生工亡,其近亲属可以从工伤保险基金领取这些费用。

万一报不了，或者报销金额有争议，该咋办？

这可能是大家最关心的问题了，别慌,有几种途径可以解决：

1. 先找单位协商：如果是单位没给你交工伤保险，或者单位在申报工伤、报销流程上出了岔子导致你报不了，那首先肯定是跟单位好好沟通，要求单位承担相应的责任和费用，毕竟,给职工缴纳工伤保险是用人单位的法定义务。
2. 核查报销材料和流程：有时候报不了可能是材料不齐，或者流程不对，仔细核对一下是不是所有的医疗票据、诊断证明、工伤认定书、劳动能力鉴定书等都齐全了,有没有按照社保部门的要求去办理。
3. 申请行政复议或提起行政诉讼：如果是社保经办机构（比如社保局）对报销金额有异议，或者不予报销，你觉得不合理，可以先申请行政复议；对复议结果不服的,再向法院提起行政诉讼。
4. 劳动仲裁：如果是因为单位的原因（比如没交社保、拖欠工伤待遇等）导致你无法享受工伤保险待遇，或者与单位就工伤待遇产生争议，你可以向当地的劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，对仲裁结果不服的,还可以向法院起诉。
5. 寻求工会或法律援助：咱们工人有力量，工会就是咱们的“娘家人”，可以向工会求助，如果经济困难，也可以申请法律援助,让专业的律师帮你维权。

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以案说法

案例：小李的“意外”工伤报销路

小李是某机械厂的一名操作工，在一次工作中，不小心被机器压伤了手指，造成骨折，单位第一时间送他去了医院,并垫付了部分医药费。

经过：

1. 工伤认定：单位还算配合，在小李受伤后30天内，向当地社保局提出了工伤认定申请，社保局经过调查,认定小李属于工伤。
2. 医疗费用报销：小李住院治疗了15天，期间用了一些进口的消炎药物，出院后，单位拿着相关票据去社保局报销，结果社保局告知，其中几种进口药不在工伤保险药品目录内,这部分费用约5000元无法报销。
3. 停工留薪期工资：小李出院后，医生建议休息2个月，这期间，单位按照小李受伤前的工资标准，每月按时给他发了工资,这一点单位做得不错。
4. 争议与解决：对于那5000元不能报销的进口药费，小李觉得很委屈，认为是为了治疗工伤必须用的药，他先找单位协商，单位表示这是社保局的规定，他们也没办法，于是小李咨询了律师，律师建议他先去医院开具证明，证明这些进口药是治疗其工伤的必需药品，且国内无替代品或效果不佳，小李拿到证明后，向社保局提交了复核申请，社保局重新审核后，认为情况属实,最终批准了这部分费用的报销。

这个案例告诉我们：

• 工伤认定是报销的前提,一定要及时做。
• 单位有义务支付停工留薪期工资。
• 对于目录外药品，如果确系治疗必需,可以尝试提供证明申请特殊报销。
• 遇到问题，要积极沟通，保留证据,必要时寻求法律帮助。

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法条链接

1. 《工伤保险条例》第三十条：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
2. 《工伤保险条例》第三十三条：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。
3. 《工伤保险条例》第六十二条：用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

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律师总结

工伤保险报销，看似复杂，但只要咱们捋清楚流程，了解清楚政策,就能少走弯路。

核心要点总结：

1. 及时认定是前提：发生工伤后，无论是单位还是个人（单位不申请的，个人可在1年内申请），一定要及时申请工伤认定，这是享受一切工伤待遇的“入门证”。
2. 报销范围要清楚：主要涵盖医疗康复费用和伤残补助两大类,具体以当地社保部门的规定为准。
3. 保留证据很重要：所有的医疗票据、诊断证明、工伤认定书、劳动能力鉴定书等，都要妥善保管,这是报销和维权的关键。
4. 单位责任要明晰：用人单位有缴纳工伤保险、支付停工留薪期工资、支付一次性就业补助金等义务，千万别让单位“甩锅”。
5. 依法维权是保障：遇到报销受阻、单位不配合等情况，不要忍气吞声，要勇敢地通过协商、仲裁、诉讼等法律途径维护自己的合法权益，必要时，寻求专业律师的帮助,能让你事半功倍。

工伤保险是咱们劳动者的“保护伞”，了解它、用好它，才能在意外来临时，给自己和家人多一份安心和保障,希望今天的分享能帮到大家！

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