工伤医保如何认定标准报销

一、工伤医保如何认定标准报销

工伤医保认定与报销需遵循一定流程和标准。

认定方面，需由用人单位在规定时间内向统筹地区社会保险行政部门提出申请。若用人单位未申请，工伤职工或其近亲属、工会组织可自行申请。认定需提交工伤认定申请表、证明材料、医疗诊断证明等。社会保险行政部门会根据材料和调查核实情况，在法定期限内作出是否认定为工伤的决定。

报销标准上，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

经认定为工伤后，单位或个人可按规定向社保经办机构申请报销，经审核通过后，相关费用将由工伤保险基金支付给职工或医疗机构。

二、工伤意外身亡认定标准

工伤意外身亡认定需结合《》等法规。符合下列情形之一，可认定为工伤身亡：

1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡。比如建筑工人在工地作业时，因建筑材料坍塌被掩埋致死。

2. 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡。例如员工在下班后清理工作场地，不慎触电身亡。

3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害死亡。像保安在执勤时，为保护单位财产与歹徒搏斗牺牲。

4. 患死亡。长期在粉尘环境工作患上尘肺病，最终因病情恶化死亡。

5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明经人民宣告死亡。

6. 在上下班途中，受到非本人主要责任的或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害死亡。

7. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。

此外，在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害死亡，视同工伤。但犯罪、或吸毒、自残或自杀导致死亡，不得认定为工伤。

三、工伤如何作出认定标准

工伤认定标准依据《工伤保险条例》确定。

职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：一是在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；二是工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；三是在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；四是患职业病；五是因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；六是在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；七是法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的，视同工伤：一是在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；二是在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；三是职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发。

但是，职工故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀的，不得认定为工伤或者视同工伤。

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