工伤保险报销能报多少？报销不够怎么办？

工伤保险报销，到底能报多少？

咱们得明白，工伤保险的待遇可不是简单一句“按比例报销”就能概括的，它包含了好几个方面，每个方面的“报销”规则也不太一样,咱们一个一个说：

1. 医疗费用：这个是大头，也是大家最关心的。

   • 核心原则：符合目录，实报实销（大部分情况）。也就是说，只要是治疗工伤所需要的、符合国家规定的工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的费用，工伤保险基金基本上是给你实报实销的，什么挂号费、住院费、药费、手术费等等，只要在这个“三个目录”范围内,一般都能报。
   • 注意点：
     • 定点医疗机构：一般要求在工伤保险协议医疗机构就医，紧急情况可以先就近就医,但后续要及时转到定点机构。
     • 非目录费用：超出“三个目录”的费用，工伤保险基金通常是不报的，这部分钱谁来出，就得看具体情况了，有时候单位愿意承担，有时候可能需要个人承担,这个后面会提到。

2. 停工留薪期工资：这个不是“报销”，是单位直接支付。

   职工因工伤需要暂停工作接受治疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付，这个“原工资福利待遇”很重要,不是只发基本工资哦。

3. 伤残待遇：根据伤残等级来，这可不是“比例”问题。

   如果工伤导致了伤残，经鉴定达到相应等级，就会有一次性伤残补助金、伤残津贴（一至四级伤残或五六级难以安排工作的）、一次性工伤医疗补助金（解除或终止劳动合同时）和一次性伤残就业补助金（解除或终止劳动合同时，由单位支付），这些待遇的标准，是根据伤残等级和本人工资（或当地职工平均工资）来计算的，有明确的规定,不是按什么比例来的。

您看，工伤保险的“报销”不能一概而论，最主要的医疗费用，是在“三个目录”内按实际发生额报销，其他像停工留薪期工资、伤残待遇,则是按规定的标准支付。

万一觉得报销不够，或者该报的没报，怎么办？

这是个关键问题，如果您觉得工伤保险报销下来的钱不对劲，或者有些明明是工伤治疗的费用却没给报，别慌,有办法！

1. 先搞清楚原因：

   • 是不是单位没给你交工伤保险？如果单位没参保，那本来该工伤保险基金支付的部分，就全部由单位承担！这时候,您直接找单位要。
   • 是不是费用超出了“三个目录”？如果是这种情况，您可以和单位协商，看单位能不能酌情承担一部分，如果单位有过错（比如没及时送医导致只能用目录外药品）,那单位可能需要承担。
   • 是不是社保经办机构算错了？这种情况也可能发生,那就需要和社保经办机构沟通。

2. 主动沟通协商：

   • 首先和用人单位的HR或者负责工伤事宜的同事沟通，问清楚费用报销的明细和依据,很多时候可能是误会或者信息不对称。
   • 如果是社保经办机构的问题，带着相关材料（认定书、鉴定书、费用票据等）去社保部门咨询清楚,看他们的解释是否合理。

3. 向劳动监察部门投诉或申请劳动仲裁：

   • 如果和单位协商不成，特别是单位存在没交社保、拖欠待遇、或者明明该单位承担却耍赖的情况,您可以向当地的劳动保障监察部门投诉。
   • 也可以直接向劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁,要求单位支付或补足相关待遇。

4. 行政复议或行政诉讼（针对社保经办机构）：

   如果您认为社保经办机构核定的工伤保险待遇有错误，对其作出的不予受理、报销金额等决定不服，可以先申请行政复议；对复议结果不服的,再向法院提起行政诉讼。

5. 保留好所有证据：

   劳动合同、工资条、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、医院的所有诊断证明、费用票据、用药清单、与单位的沟通记录等等，所有相关的东西都要妥善保管,这是您维权的重要依据。

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以案说法

咱们来举个小例子,让大家更明白。

案例：老张是某建筑公司的工人，公司给他买了工伤保险，在一次施工中，老张不小心从脚手架上摔下来，腿部骨折，住院治疗了一个月，出院后，社保经办机构报销了大部分医疗费，但有一笔进口钢板的费用没报，说是不在目录内，老张觉得这钢板是医生说必须用的，不然恢复不好，现在自己要承担一万多块,压力很大。

分析与处理：

1. 确认事实：老张首先要确认，这个进口钢板是不是真的不在工伤保险药品目录或诊疗项目目录里，可以让医院出具说明,或者自己去社保部门查询目录。
2. 与单位沟通：如果确实不在目录内，老张可以找建筑公司协商，说明情况，看公司能否从人道主义出发，或者考虑到他是因工受伤，帮助承担一部分费用，有些单位为了和谐，或者出于对员工的关怀,可能会同意。
3. 法律途径：如果单位完全不管，老张就要看单位在这个事情上有没有责任，是不是单位提供的安全措施不到位导致了事故？如果单位有过错，老张可以尝试通过法律途径主张单位承担这部分费用,但这个举证和认定会比较复杂。
4. 其他待遇：除了医疗费，老张还可以享受停工留薪期工资（由公司按原待遇发放），如果腿部骨折被鉴定为伤残等级,还可以领取一次性伤残补助金等。

这个例子告诉我们，遇到报销“不够”的情况，先查清原因，再针对性地采取措施，协商是第一步,协商不成再考虑法律武器。

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法条链接

咱们来看看相关的法律规定,心里更有底：

1. 《工伤保险条例》第三十条：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的,从工伤保险基金支付。
2. 《工伤保险条例》第六十二条：用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。 依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
3. 《工伤保险条例》第五十五条：有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼： （一）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的； （二）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；（三）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；（四）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。

这些法条明确了工伤医疗待遇的范围、单位未参保的责任以及对工伤保险待遇有异议时的救济途径。

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律师总结

好了，今天关于工伤保险报销比例和报销不够怎么办的话题,就跟大家聊到这儿。

1. 工伤保险待遇项目多，不止“报销”：主要包括医疗费用（目录内实报实销）、停工留薪期工资（单位按原待遇发）、伤残待遇（按等级和标准算）等。
2. “报销多少”看项目：医疗费看“三个目录”，其他待遇看规定标准，不是简单的“比例”问题。
3. 报销不够别慌张，分情况应对：
   • 单位没参保？找单位！
   • 费用超目录？协商优先,看单位责任。
   • 社保算错了？沟通、复议、诉讼。
4. 保留证据是关键：所有票据、文书、记录都要留好,维权有据可依。

工伤保险是咱们劳动者的重要保障，如果不幸发生工伤，一定要及时申请工伤认定，了解自己应享有的待遇，积极维护自身合法权益，如果过程中遇到复杂问题，别犹豫，及时咨询专业律师，让法律为您保驾护航。 对您有帮助！咱们下次再聊其他法律小知识，祝您工作顺利,平安健康！

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