医疗保险怎么用？用了就赔？别急，搞懂这几点才不吃亏！

你有没有过这样的经历？
去医院看病，掏出医保卡刷了一下，心里松了口气：“好在有医保！”可结账时发现，自付部分还是高得离谱，再一查明细，好多药居然“不报销”？那一刻，是不是觉得——医保好像没那么“万能”？

其实啊，很多人对医疗保险的理解还停留在“看病能省点钱”的层面，但真正会用、用对、用足医保的人，少之又少，我就以一个从业十几年的律师视角，给你掰开揉碎讲清楚：医疗保险到底该怎么用，才能真正为自己兜住底？

医保不是“全包”，而是“基础保障”

首先得打破一个误区：医保≠全部报销。
它更像是国家送你的“安全网”，覆盖的是基本医疗需求,而不是高端服务或进口特效药。

举个例子：你感冒发烧去社区医院，挂号费、检查费、普通药费，基本都能走医保统筹，自付几十块就搞定，但如果得了大病，比如癌症，用了很多靶向药、免疫治疗药，这些很多是“乙类药”甚至“自费药”，医保根本不报,这时候就得靠自己掏钱或者商业保险来补。

医保的第一层作用是“压低基础医疗成本”,让你日常小病不至于因贫弃医。

很多人图方便，一生病就往三甲医院冲，但你知道吗？在一级医院（比如社区卫生服务中心）看同样的病，医保报销比例可能高达90%，而在三级医院可能只有60%！

👉 建议：小病先去基层医院，需要转诊再去大医院，很多城市还支持“基层首诊+双向转诊”，不仅能多报销,还能避免大医院人挤人。

如果你有高血压、糖尿病、冠心病这类慢性病，一定要去申请“门诊慢特病”资格！一旦通过，你在门诊开的药、做的检查，也能按住院比例报销,每年能省几千甚至上万元。

我有个客户，糖尿病十年，一直自己买药，后来我提醒他去办慢病证，结果第二年光胰岛素一项就报销了八千多——他自己都不知道原来能报！

2023年起，全国多地推行职工医保个人账户家庭共济，什么意思？就是你医保卡里的钱，可以授权给配偶、父母、子女使用,他们看病买药可以直接刷你的卡！

⚠️ 注意：不是随便刷！必须提前在医保平台绑定“家庭共济关系”,否则会被视为骗保。

去年，杭州一位张先生的父亲突发脑梗住院，花了将近15万，出院后他拿着发票去医保局报销，却被拒绝了8万多元，理由是：部分药品属于“自费项目”,且未在定点医疗机构完成转诊手续。

张先生不服，认为“我都交了这么多年医保，为啥不报？”后来我们介入调查发现：他父亲是从私人诊所直接转到私立医院的，既没走医保系统，也没办理异地就医备案，相当于“脱保就医”。

最终我们帮他申诉成功了一部分费用，但仍有几万无法追回，这个案子让我特别感慨：不是医保不给力，而是很多人根本不知道怎么“合规使用”。

如果张先生早一点了解异地就医备案流程，提前办理转诊，或者选择公立医院治疗,结局可能完全不同。

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条：
“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”
《国家医保局关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（医保发〔2021〕32号）：
明确个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的医药费用。
《基本医疗保险用药管理暂行办法》第六条：
医保药品分为“甲类”（全额纳入报销）、“乙类”（部分自付）、“丙类”（完全自费）,使用前务必确认类别。